체외충격파,
도수치료와 같은 명단에 있었다

체외충격파가 "다음 타깃이 될 수 있다"는 표현, 사실은 살짝 부정확하다. 이미 한 번 명단에 올랐다가 빠진 적이 있는 항목이기 때문이다. 2025년 12월 9일 보건복지부 비급여관리정책협의체 4차 회의에서는 관리급여 후보로 도수치료, 체외충격파, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선온열치료, 언어치료 등 5개 항목을 검토했는데, 이 중 도수치료·신경성형술·온열치료 3개만 관리급여로 최종 선정되고 체외충격파와 언어치료는 "추후 재논의"라는 이름으로 빠졌다.

그 유예의 대가로 의료계는 자체 규제안을 내놓아야 했다. 대한정형외과학회·대한재활의학회·대한마취통증의학회·대한신경외과학회 4개 학회와 의협 실손보험대책위원회가 함께 가이드라인을 만들었고, 보건복지부가 6월 17일 비급여관리정책협의체에서 이를 공식 발표했다. 도수치료 관리급여 시행과 같은 날, 7월 1일부터 함께 적용된다.

의협 내부에서도 이 가이드라인을 "최선이 아닌 차선"으로 보는 분위기가 뚜렷하다. 의협 실손보험대책위원회 이태연 위원장은 이번 자율규제가 의료계가 원해서 만든 게 아니라는 점을 강조하면서, "관리급여로 편입되는 상황만은 막아야 한다"는 절박함을 회원들에게 호소했다(의학신문, 2026.5.21). 도수치료처럼 정부가 직접 가격과 횟수를 정하는 구조로 가는 것보다는, 불완전하더라도 의료계 스스로 관리하는 형태를 지키는 쪽이 낫다고 판단한 셈이다.

문제는 이 가이드라인이 정확히 어디를 겨냥하고 있느냐다. 5대 대형 손해보험사(삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재)의 작년 체외충격파 치료 실손보험 청구 현황을 보면, 연 12회 이상 이용한 환자는 전체의 4.6%에 그쳤다. 대다수 환자가 단기·소량 치료에 머물러 있었다는 뜻이다.

작년 체외충격파 건당 평균 실손보험 청구액은 9만3,658원이었지만, 병원마다 편차가 커서 최대 30만 원 이상까지 벌어진 곳도 있었다. 청구 금액 구간별로 나눠보면 이렇다.

가이드라인에는 횟수·적응증·치료 방법 기준은 있지만, 가격 기준은 빠져 있다. 보험업계에서는 의료기관이 횟수를 줄이는 대신 회당 단가를 올리거나 치료 패키지를 다시 짜는 식으로 대응하면, 실제 손해율 개선 효과는 기대만큼 크지 않을 수 있다고 본다. 도수치료 가격이 낮아진 만큼 체외충격파 단가가 오르거나, 비급여 주사·운동요법 비중이 늘어나는 식으로 풍선효과가 나타날 가능성도 함께 거론되고 있다.

가이드라인을 둘러싼 갈등은 정부와 의료계 사이에서만 벌어지는 게 아니다. 의료계 내부에서도 균열이 보인다. 복지부가 6월 17일 가이드라인을 공개하자, 대한충격파재생의학회는 바로 다음 날 입장문을 내고 과잉진료를 막겠다는 취지에는 동의하지만 "획일적 사전 규제는 안 된다"며 수정을 요구했다(의협신문, 2026.6.18 보도). 국제충격파치료학회(ISMST) 등 국제 기준과 차이가 난다는 점도 함께 문제로 제기한 것으로 전해진다.

그런데 소비자단체 쪽 시각은 정반대다. 경제정의실천시민연합은 도수치료 하나만 관리급여로 편입한 걸 "반쪽짜리 대책"이라 평가하면서, 체외충격파는 의료계가 자체 가이드라인을 만들었다 해도 실제로 지켜지는지 확인할 방법이 없다고 지적했다. 결국 규제가 너무 세다는 의료계 내부 비판과, 규제가 너무 느슨하다는 시민단체 비판이 같은 가이드라인을 두고 동시에 나오고 있는 셈이다.

정부는 관리급여 제도를 설계할 때 사후 관리 기준도 함께 정해뒀다. 관리급여로 지정된 항목은 이용량 변화, 재정 부담, 풍선효과 발생 여부를 매년 들여다보고, 적합성평가위원회 평가를 거쳐 계속 유지할지를 결정한다. 도수치료는 이 평가 주기를 3년으로 잡았다. 체외충격파는 아직 관리급여가 아니라서 이 절차를 그대로 적용받지는 않지만, 같은 협의체가 같은 논리로 다시 논의할 수 있는 항목이라는 사실은 변하지 않는다.

체외충격파가 다음 관리급여 대상이 될지는 아직 정해지지 않았다. 다만 7월 1일부터 적용되는 자율 가이드라인과 분쟁조정기준은 이미 확정된 사안이라서, 지금 미리 점검해두면 분쟁을 줄일 수 있는 부분들이 있다.

• ①
  7개 적응증·횟수 기준 진료기록에 반영 — 부위당 6회·연 12회 초과 시 실손 적용이 제외되므로, 부위별 시행 횟수를 환자별로 추적할 수 있는 기록 체계가 필요하다.
• ②
  기준 외 질환 치료 시 사전 안내 의무화 — 7개 적응증에 해당하지 않는 치료는 의사 판단으로 시행 가능하지만, 실손보험 적용이 제한될 수 있다는 점을 환자에게 미리 안내해야 분쟁을 막을 수 있다.
• ③
  단가 정책은 신중하게 — 보험업계가 "횟수 제한을 우회하려고 단가를 올린다"는 가능성을 이미 주시하고 있다. 단기 수익을 보전하는 것보다, 관리급여 재논의 명분을 만들지 않는 쪽이 장기적으로 유리하다.
• ④
  금감원 분쟁조정기준 숙지 — 6월 24일 확정된 분쟁조정기준은 치료대상·치료횟수와 방법·치료금지대상 세 가지를 모두 충족해야 보험금 지급을 인정해준다. 보험사와 분쟁이 생겼을 때 기준이 될 문서다.